El enfoque basado en el conocimiento de los elementos comunes a los trastornos mentales más prevalentes, como detalla Carlos Sáez en el siguiente artículo, está abriendo nuevos caminos en el abordaje terapéutico de sus síntomas definitorios. Estamos seguros que os va a interesar.
Históricamente, la corriente que ha dominado la psiquiatría ha sido la que entiende los trastornos mentales y del comportamiento como realidades naturales (que son objetivas y por ello ajenas a las opiniones del observador clínico). Para su clasificación, se han construido sistemas de categorías semejantes a las de las enfermedades físicas. Estas categorías se basan en principios del todo o nada, o se tiene la enfermedad o no se tiene, a modo de criterios de diagnóstico que son sintomáticos (se deben reunir un número de síntomas requeridos para realizar el diagnóstico), de duración, de gravedad clínica y de interferencia en la calidad de vida y el funcionamiento del individuo. El sistema más reconocido internacionalmente ha sido el desarrollado por la Asociación Americana de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico y Estadístico o DSM (Diagnostic and Statistical Manual por sus siglas en inglés) que ya ha alcanzado su quinta y más reciente edición en 2013.
Paralelamente a este enfoque categorial, la Psicología Clínica ha realizado esfuerzos por clasificar las alteraciones mentales mediante criterios dimensionales en lugar de criterios categoriales. El enfoque dimensional entiende que los desórdenes mentales no son manifestaciones del todo o nada sino que son continuos, es decir, que todos los individuos de la población comparten los mismos procesos psicológicos, sea población clínica o no clínica, y que los trastornos son exacerbaciones en intensidad, frecuencia y duración de estos procesos. Por esta razón, tanto los individuos sanos como los afectados de alguna psicopatología se ubicarían en diferentes puntos de un continuo en cada dimensión. Estas dimensiones serían independientes entre ellas.
Ambos enfoques, el categorial y el dimensional, han recibido diferentes críticas. El enfoque categorial ha sido criticado por la validez de sus categorías (¿realmente existen de forma natural o son construcciones arbitrarias?), por la necesidad de que las categorías diagnósticas sean mutuamente excluyentes (el tener un trastorno A implica no tener el trastorno B), por su utilidad clínica y por el concepto de comorbilidad: la comorbilidad hace referencia a la presencia en el mismo individuo de un diagnóstico principal y de diagnósticos secundarios y es la norma en las enfermedades físicas. Por ejemplo: tener un diagnóstico de diabetes lleva asociada la posibilidad de presentar hipertensión arterial, cardiopatías o cáncer. En los trastornos mentales, son frecuentes la presencia de comorbilidades y las más frecuentes de ellas se producen entre trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. Se estima que aproximadamente un 40-50% de los pacientes con trastornos de ansiedad presentan síntomas depresivos clínicamente significativos y que en torno a un 60% de los pacientes con trastornos depresivos presentan síntomas de ansiedad. Esto ha llevado a pensar que, lejos de tratarse de grupos de trastornos diferenciados, pertenecen a un único grupo que se han denominado trastornos emocionales (TE) y que comparten mecanismos explicativos causales y de mantenimiento semejantes.
Por su parte, la corriente dimensional ha sido criticado por la complejidad de su clasificación, por su poca utilidad en la investigación y porque algunas categorías de trastornos mentales sí parecen tener un origen natural. Por esto, en las recientes décadas ha surgido un enfoque integrador, la perspectiva transdiagnóstica. Esta perspectiva fue desarrollada inicialmente en 2003 por Christopher Fairburn, psiquiatra británico, sobre la base de factores comunes en todos los trastornos de la conducta alimentaria o TCAs (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón) aunque luego se ha generalizado a otros trastornos como los TE.
El nuevo enfoque entiende que los trastornos que presentan altas comorbilidades entre ellos no son categorías independientes sino expresiones de un mismo grupo de trastornos con mecanismos psicopatológicos subyacentes comunes y que, por tanto, comparten síntomas nucleares comunes. Por ejemplo, en todos los TCAs, independientemente del tipo que sea, existiría perfeccionismo clínico, baja autoestima, baja tolerancia de afectos y dificultades en las relaciones sociales. Así, diseñando protocolos de intervención unificados que trataran estas dimensiones subyacentes se conseguiría la remisión clínica de síntomas de cualquier tipo de trastorno del grupo de los TCAs.
Del mismo modo, en 2018 David Barlow, desde la Universidad de Boston, ha diseñado un protocolo unificado (PU) para el tratamiento transdiagnóstico de los TE. Este autor ha identificado un factor de vulnerabilidad general que implica mayor riesgo de padecer un TE, el neuroticismo, o predisposición a padecer muchas emociones negativas, siendo estas más intensas e incontrolables y, además, a ser altamente intolerante a estas emociones. Junto con este factor, se han añadido otros mecanismos psicopatológicos transdiagnósticos de todos los TE: la sensibilidad a la ansiedad que se define como la expectativa de la persona de que los síntomas físicos de la ansiedad provocarán consecuencias negativas; la evitación de experiencias, es decir, la evitación a exponerse a experiencias internas negativas (pensamientos, recuerdos y emociones) y las deficiencias en conciencia plena, término que se refiere a la atención volcada hacia el presente con aceptación de los contenidos mentales (que no resignación), sin juzgarlos, con independencia de lo intensos o negativos que sean esos contenidos.
Los protocolos de terapias transdiagnósticas han sido validados en estudios de investigación y se ha encontrado evidencia de su eficacia y efectividad. Actualmente, se están realizando esfuerzos por desarrollar nuevas intervenciones unificadas para otros grupos de trastornos además de los TCAs y los TE. El tiempo dirá si se consiguen resultados que avalen su utilidad clínica y social.
Referencias
Chorot, P., Valiente, R.M. y Sandín, B. (2020). Clasificación y diagnóstico en psicopatología. En Belloch, A., Sandín, B., y Ramos, F.: Manual de psicopatología (volumen I) Pp.: 69-96. McGraw-Hill.
Osma López, J.J. (coord.) (2019). Aplicaciones del Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de la disregulación emocional. Madrid: Alianza Editorial
